Sur le front de la médecine de premier recours

L'interview intégrale

Le Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, ainsi que le Département de santé mentale et de psychiatrie, sont fortement impliqués dans un ambitieux projet transversal des HUG visant notamment à mieux orienter les urgences, à structurer le dispositif de soins de manière à intégrer les HUG au centre d’un réseau sanitaire genevois, à favoriser une meilleure coordination au sein des HUG et à développer des alternatives à l’hospitalisation. Le professeur Jean-Michel Gaspoz, qui dirige le Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, véritable interface entre l’hôpital et la ville, ainsi que le Service de médecine de premier recours, très impliqués dans ces projets, en détaille quelques aspects et en situe les enjeux.

Une des ambitions de ce projet concerne la gériatrie. De quoi s’agit-il ?

Les patients âgés sont un peu partout dans l’hôpital. Il s’agit, d’une part, de renforcer les compétences sur le site principal de Cluse-Roseraie et, d’autre part, de créer une unité d’évaluation gériatrique sur le site de Trois-Chêne. Actuellement, la porte d’entrée est principalement à Cluse-Roseraie et les gens sont ensuite transférés ailleurs. Cela se justifie pour les soins aigus, mais derrière, il y a souvent des pathologies liées au grand âge, des problèmes typiquement gériatriques qui ne peuvent être pris en compte autant qu’il le faudrait. Cela provoque un encombrement et de l’inconfort pour ces patients. L’idée est de créer une unité mobile de gériatrie sur ce site principal des HUG et une structure d’accueil d’urgence gériatrique sur le site de Trois-Chêne.

Et qu’en est-il des soins somatiques ?

Les HUG disposent de l’Unité de gériatrie communautaire, rattachée au Service de médecine de premier recours. Deux prestations sont offertes en hôpital de jour aux patients âgés envoyés par leurs médecins traitants : contre les troubles de la mémoire d’une part, et d’autre part, des exercices pour renforcer l’équilibre. Cette unité traite aussi les patients qui ont un problème de consommation d’alcool.

Deux structures existent aux deux extrémités du canton, soit le site de Belle-Idée et l’autre à l’Hôpital de Loëx, qui possèdent chacun un hôpital de jour. Parallèlement, des équipes mobiles se rendent à domicile pour faire des évaluations et du soutien, également à la demande des médecins traitants. Les gens devenant de plus en plus âgés, des maladies chroniques comme le diabète, l’hypertension, l’obésité, etc. risquent à terme de faire exploser les systèmes de santé. Des stratégies fondées sur l’éducation thérapeutique des patients, avant le grand âge, sont envisagées. Bien que les médecins soient encore jaloux de leurs prérogatives, des tâches nouvelles pourraient être déléguées au personnel infirmier, avec l’émergence de nouvelles professions infirmières. Si les patients prennent mieux en charge leur maladie, et qu’ils sont mieux suivis, le nombre d’hospitalisations pourra être réduit. La même volonté de moins hospitaliser et de traiter davantage de manière ambulatoire existe dans le domaine de la psychiatrie.

En tant qu’hôpital public, les HUG sont confrontés à la prise en charge de la précarité.

Dans l’indemnité cantonale de fonctionnement versée aux HUG, figure une enveloppe appelée « subvention d’intérêt général » destinée à couvrir les missions que l’hôpital ne peut pas financer par une facturation, soit en totalité, soit partiellement. Il s’agit de patients précaires, à l’image des quelque 15 000 femmes de ménage sud-américaines et indonésiennes qui s’occupent du ménage et parfois des enfants des Genevois. Elles n’ont aucune assurance. Une autre catégorie de personnes en situation de précarité est constituée par des migrants entrés dans la clandestinité après le rejet de leur demande d’asile, ou des grands précaires marginalisés. Enfin, les working poors, des Suisses entre 40 et 50 ans pour la plupart, qui travaillent, mais ne s’en sortent pas et accumulent des retards dans le versement de leurs primes d’assurance maladie. Depuis que les mauvais payeurs peuvent être déboutés de l’assurance, nous nous sommes retrouvés avec de nombreux patients n’ayant plus accès aux soins, ni aux médicaments. Les HUG ont dépensé en 2010 un million de francs pour remettre des médicaments gratuits à des Genevois boutés hors de l’assurance. Ce ne sont pas des « profiteurs », mais des gens précarisés par des problèmes de perte d’emploi, souvent des femmes seules avec charges d’enfants, ou des indépendants, des petits garagistes, par exemple, qui ont perdu pied.

Nous voulons jouer la transparence. Ces problèmes existent. Nous allons établir un catalogue complet de ces missions d’intérêt général, déterminer leur coût réel et demander une subvention à la hauteur de cette tâche. Notre volonté est aussi d’optimiser l’organisation de ces activités.

L’hôpital joue là un véritable rôle social. Le Service de médecine de premier recours est profilé comme celui qui assume la précarité. Seul l’hôpital public effectue des prestations qui ne peuvent pas être facturées ou facturées de façon insuffisante. Et si personne ne prend en charge ces patients, il en résultera une sorte de désastre. Sans insister sur le problème éthique que poserait le choix de ne pas donner des soins à des gens qui en ont besoin, ce serait une erreur épidémiologique génératrice de contagions et, rapidement, d’un problème de santé publique. Ce type de problème touche à peu près toutes les métropoles internationales.

C’est vrai aussi pour la gériatrie. Nous sommes de plus en plus appelés pour des visites à domicile. Les médecins traitants le font de moins en moins, car cela rapporte peu et ne permet en aucun cas de faire tourner un cabinet, ne serait-ce qu’en raison du temps perdu dans les bouchons genevois. Évidemment, nous pourrions renoncer à y aller. Que se passerait-il ? Sans visites, sans soutien, ces patients péricliteraient à domicile et devraient être bientôt hospitalisés. C’est typiquement une prestation d’intérêt général non encore reconnue comme telle.

Qu’en est-il des réseaux de soins, des relations entre les HUG et les médecins et cliniques de la ville ?

Les HUG veulent désengorger les urgences et réduire les durées d’attente. Il faut éviter que toute demande se transforme en urgence et assurer une prise en charge coordonnée pour les urgences vitales et de proximité pour celles qui sont non vitales. Depuis 2009, le Réseau des urgences de Genève réunit les HUG et quatre centres genevois privés : l’Hôpital de la Tour, la Clinique des Grangettes, la Clinique de Carouge et le Groupe médical d’Onex.

Le premier maillon du réseau doit rester le médecin de famille, avant tout recours à l’un des centres d’urgence. Nous cherchons à créer un vrai partenariat avec ces médecins et les encourageons à créer un système de garde de quartier. Par ailleurs, il est important de former de jeunes médecins selon la palette de patients qu’ils auront vraiment à prendre en charge au cours de leur carrière, et qu’ils ne soient pas exclusivement au contact des patients en situation de précarité. Mon service compte actuellement une dizaine de médecins en formation à l’extérieur des HUG dans le cadre du Réseau de soins d’urgence.

Texte paru dans Swiss Knowhow – HUG Hôpitaux Universitaires de Genève 2011, p. 22-23. Retranscrit de l'édition imprimée avec une assistance informatique (IA), sans réécriture ; en cas d'écart, la version imprimée fait foi.