Infarctus : diminuer le risque de récidive

L'interview intégrale

À l’initiative des HUG, les cinq hôpitaux universitaires de Suisse unissent leurs efforts pour la première fois afin de favoriser l’adhésion à leur traitement des patients victimes d’un infarctus du myocarde. Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde. En Suisse, chaque année, quelque 30 000 personnes font un syndrome coronarien aigu (SCA) et 10 000 en meurent. Créé à Genève et déployé dans tous les centres de cardiologie universitaires suisses, le programme ELIPS® se fonde sur le fait qu’une personne sur sept rechute dans l’année et que seulement 70 % des patients suivent correctement leur traitement.

Initiateur de ce programme national avec le soutien du service de cardiologie des HUG et de son chef, le professeur François Mach, le Dr Pierre-Frédéric Keller, répond à nos questions.

Pourquoi un nombre élevé de patients ne suivent-ils pas, ou mal, leur traitement après un infarctus ?

Nous faisons un double constat. Il y a d’une part une sous-utilisation des traitements recommandés en raison d’un problème de prescription dans les hôpitaux, pour des raisons qui ne sont pas toujours justifiées et tiennent, en partie du moins, à un problème d’information. Ces médicaments, au nombre de cinq ou six, dont l’aspirine associée à un autre médicament similaire (clopidogrel ou prasugrel) pour fluidifier le sang, les statines pour le cholestérol, les bêta-bloquants qui agissent sur la fréquence cardiaque et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine qui diminuent la récidive d’infarctus, sont indispensables. Les statines sont notamment sous-utilisées alors que moins de 10 % de cette prescription doit être interrompue en raison d’effets secondaires. D’autre part, de nombreux patients n’adhèrent pas vraiment à leur traitement. En effet, 30 % des patients arrêtent totalement ou partiellement la prise des médicaments prescrits dans les mois qui suivent l’infarctus et ceux d’entre eux qui arrêtent 3 médicaments ont un risque augmenté de mourir dans l’année qui suit.

Cette négligence relative aux médicaments n’est pas le seul facteur à prendre en compte, bien sûr, l’hygiène de vie, l’arrêt de la cigarette notamment, et une alimentation saine, jouent aussi un rôle important. Mais ce problème spécifique a un impact certain sur la mortalité.

Comment analyser un tel constat ?

Il y a un décalage entre les résultats des études qui démontrent clairement les bénéfices de ces traitements et la mise en application des recommandations. En effet, de nombreux registres qui analysent la pratique hospitalière habituelle démontrent cette sous-utilisation des traitements recommandés pour des raisons le plus souvent obscures.

Le laxisme de certains patients se comprend aisément. Le seul marqueur de la maladie est une douleur thoracique d’intensité très variable. Le traitement d’urgence est très performant. L’intervention pour déboucher l’artère obstruée par un caillot de sang et poser un stent (sorte de treillis qui garde l’artère ouverte) se fait sous anesthésie locale. C’est un déploiement technologique impressionnant pour le patient qui se trouve libéré de sa douleur. Après quelques jours d’hôpital, s’il ne reçoit pas une information très claire et qu’il y a peu de suivi, le patient rentre chez lui et a dans le fond de bonnes raisons de se croire guéri.

Alors qu’il souffre en fait d’une maladie chronique.

Oui, une maladie chronique qui s’appelle athérosclérose et nécessite un traitement à vie, et, presque toujours, une modification des habitudes pour prévenir une récidive. Même si l’on a été hospitalisé et que tout s’est bien passé pendant la phase aiguë, il y a un risque de récidive d’événement cardio-vasculaire de 15 % dans l’année qui suit.

Il n’y a pas de petits infarctus. Depuis quelques années, des biomarqueurs sanguins très sensibles servent à détecter des infarctus dans lesquels les artères ne sont pas complètement bouchées, mais où il y a une souffrance du myocarde. Dans un tel cas, la nécessité de la prise en charge est moins urgente que pour les infarctus dans lesquels une artère est complètement bouchée. La mortalité hospitalière est moins élevée pour ce type d’infarctus, mais les études montrent qu’une année plus tard, ces infarctus a priori moins graves entraînent un taux de mortalité tout aussi important. Globalement, le risque de mort à long terme est le même, parce que la cause est la même, l’athérosclérose, qu’il faut donc impérativement traiter de la même façon. Cette maladie chronique exige un traitement complexe, avec beaucoup de médicaments, un régime alimentaire équilibré, une activité physique régulière et des changements de l’hygiène de vie, notamment l’arrêt du tabac. Ce n’est pas simple de l’accepter, alors que, quelques jours avant l’infarctus, on se croyait en parfaite santé.

La plupart des personnes victimes d’infarctus du myocarde ne séjournent-elles pas après les soins d’urgence dans un établissement de réadaptation spécialisé ?

Un séjour dans une clinique de réadaptation, c’est indispensable, et nous en faisons la promotion. Le programme ELIPS® ne remplace pas la réadaptation. Il ne s’agit en aucun cas d’une réadaptation raccourcie à l’hôpital. Un séjour en réadaptation est vivement recommandé, mais il reste que quelque 20 % des patients, voire davantage selon les régions, ne vont pas en réadaptation.

Quels sont les objectifs du programme ELIPS® ?

Nous voulons d’une part améliorer la qualité des traitements en milieu hospitalier et dans les cabinets médicaux de tous les médecins qui assurent le suivi de patients victimes d’infarctus. Il s’agit de garantir le respect des recommandations. D’autre part, nous voulons améliorer l’éducation des patients et les motiver à devenir des acteurs de leur traitement.

Et quels outils le programme ELIPS® propose-t-il ?

Un matériel didactique moderne a été conçu pour être distribué dans les hôpitaux universitaires, les hôpitaux régionaux et les cabinets médicaux. Le matériel destiné aux patients vise à les aider à mieux comprendre leur maladie coronarienne et l’importance de leur traitement à long terme. Les supports didactiques conçus pour les soignants ont pour objectif de standardiser la prise en charge hospitalière et le traitement à long terme selon les dernières recommandations internationales. Parmi ces outils, il y a d’abord un « carnet de sortie », remis à tous les patients à la sortie de l’hôpital, qui devrait améliorer le taux de prescription des médicaments. C’est un petit carnet de route qui permet au patient d’évaluer ses facteurs de risque cardio-vasculaire et de se fixer des objectifs précis pour éviter autant que possible un nouvel infarctus et au soignant chargé du suivi d’en parler avec lui.

Des outils multimédia de qualité professionnelle sont disponibles : film (visionné par le patient avant son retour à domicile), site Internet, application pour téléphone mobile et e-learning, ce dernier étant destiné aux soignants. Tous ces supports sont traduits en plusieurs langues. Le patient est aussi invité à discuter devant une fresque murale interactive durant son séjour à l’hôpital.

Vous l’avez dit, il n’est pas facile de motiver des patients en bonne santé avant leur accident cardiaque à changer radicalement certaines habitudes à long terme. Qu’en est-il des « entretiens motivationnels » ?

Plus de 300 infirmières ont déjà été formées dans les centres de cardiologie universitaires à cet entretien motivationnel. C’est une approche psychologique nouvelle pour mieux comprendre comment motiver les patients et les aider à mieux se motiver eux-mêmes, une « technique » propre à surmonter la résistance du patient. Cette formation spécialisée est donnée par des formateurs accrédités par le groupe international de formation en entretien motivationnel et par le groupe de formation du programme ELIPS® des Hôpitaux Universitaires de Genève. Un programme inédit de e-learning a été développé pour compléter la formation pratique en entretien motivationnel.

Une étude clinique

Le programme ELIPS® fait l’objet d’une étude d’évaluation financée par le Fonds national suisse de la recherche scientifique (FNS). Il s’agit de définir son effet sur le taux de récidive d’événement cardio-vasculaire à un an après un infarctus du myocarde. Cette étude va comparer l’impact du programme ELIPS® sur 1 200 patients par rapport à 1 200 autres patients qui auront été traités selon le processus de soins habituel, c’est-à-dire sans le programme ELIPS®. Les résultats de l’étude sont attendus au début de 2013.

Texte paru dans Swiss Knowhow – HUG Hôpitaux Universitaires de Genève 2011, p. 32-33. Retranscrit de l'édition imprimée avec une assistance informatique (IA), sans réécriture ; en cas d'écart, la version imprimée fait foi.